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“Awake and Walking ICU” – Episodio en español. Que experimentan a los pacientes durante sus comas inducidas? Porque y como debemos evitar a la sedation continua durante a la enfermedad crítica? Que es una “UCI Despierta y Caminante”? Este episodio cambiará a la perspectiva de nuestras prácticas en la UCI.
Episode Transcription
Episodio en español
Hola y bienvenidos a todas las personas que hablan español en el mundo. Mi nombre es Kali Dayton y soy una enfermera practicante de la UCI en los Estados Unidos de América. Con el apoyo y el ánimo de muchos de ustedes, por fin me animo a compartir este mensaje en español a pesar de mi falta de conocimiento del idioma. Espero que el mensaje se entienda más allá de mi español gringo. Lo que deseo compartir con ustedes tiene el potencial de prevenir la muerte, el sufrimiento y el trabajo de parto significativos dentro de nuestras comunidades de la UCI.
Para contextualizar, tengo que explicar mis experiencias y mi recorrido por la medicina de cuidados intensivos como enfermera y enfermera practicante. Como enfermera recién graduada, me entrevistaron para un trabajo en una unidad de cuidados intensivos médico-quirúrgicos en Salt Lake City, Utah, Estados Unidos. El director de enfermería me preguntó puntualmente: “¿Estarías dispuesta a acompañar a los pacientes con respiradores?” Yo era tan nueva e ingenua que no sabía lo que eso significaba realmente. Pero respondí con entusiasmo: “¡Sí! Enséñame todo”.
Sin embargo, tardé entre 2 y 8 años en comprender plenamente la magnitud de esa cuestión, ya que la práctica de caminar con los pacientes conectados a los respiradores era completamente normal allí. Ahora me refiero a esa UCI como una “UCI despierta y caminante”. Era completamente normal para todo el equipo permitir que casi todos los pacientes se despertaran después de la intubación sin iniciar la sedación de inmediato y levantarlos mientras estaban intubados con ventilación mecánica y, por lo general, caminando poco después de la intubación. A menos que hubiera indicaciones específicas para la sedación, como convulsiones, hipertensión intracraneal, incapacidad de oxigenación con el movimiento, etc., no se iniciaba la sedación continua.
A menos que un paciente tuviera delirio o encefalopatía antes de la intubación, casi siempre salía de la sedación de inducción para la intubación como si saliera de una colonoscopia: aturdido, inicialmente confuso, pero capaz de reorientarse con rapidez, de interactuar con el personal y la familia y, por lo general, de calmarse y acostumbrarse al tubo endotraqueal en cuestión de minutos o una hora. El equipo camina o realiza una sesión de movilidad con lo que sea capaz de hacer, poco desques de la intubacion, y 3 veces al día. Muchos pacientes están sentados en una silla mientras están conectados al respirador periódicamente a lo largo del día. A menos que no puedan tolerar la movilidad, se mueven (a veces con una PEEP de 18 y 100% o con vasopresores) siempre que estén estables hemodinámicamente, oxigenados y puedan tolerar la movilidad.
Los pacientes se comunican escribiendo en una pizarra o enviando mensajes de texto con sus teléfonos. Son capaces de dictar sus deseos, preferencias, pensamientos, dolor, preocupaciones, etc. Las tasas de delirio son bajas, suelen mantener la fuerza para levantarse de la cama y casi siempre se desentuban con éxito y salen por la puerta. Estas prácticas y estos resultados continuaron incluso en su “UCI de COVID despierta y caminante”. A pesar de ser una de las UCI de COVID de mayor calidad del estado, sus resultados eran muy diferentes de los que el resto del mundo experimentaba e informaba.
Durante los primeros años de mi carrera como enfermera, eso es todo lo que sabía. Pensaba que era la medicina de cuidados intensivos normal. Después de unos años, me convertí en enfermera itinerante. En mi primer turno en esta nueva UCI, me sorprendió el cambio de ambiente. Todos los pacientes estaban en la cama, aparentemente dormidos, con luces tenues y pocas señales de vida. Recibí mi primera asignación de pacientes y me dispuse a continuar con mi rutina normal de hacer un examen completo, incluyendo un examen neurológico, y, con suerte, llevar a mi paciente a la silla para esperar a que la fisioterapeuta viniera a trabajar con él. No había nada en el diagnóstico o la gravedad del paciente que me hiciera dudar de hacerlo, excepto que estaba sedado.
Así que le pregunté a mi enfermera orientadora: “¿Puedo quitarle la sedación y levantar a mi paciente?” Ella me miró horrorizada y dijo: “¿Qué? ¡No! Están intubados”, lo que no tenía sentido para mí, ya que había atendido a menos cientos de pacientes intubados que estaban despiertos y en movimiento. Así que respondí inocentemente: “Sé que están intubados… pero ¿por qué están sedados?”. Ella se preocupó más y probablemente dudó de que yo tuviera alguna experiencia en la UCI y respondió: “¡Porque están intubados!” Era la primera vez que me exponía a la idea de que los pacientes tuvieran que estar sedados únicamente por la presencia de un tubo endotraqueal y ventilación mecánica.
Rápidamente me di cuenta de que estaba muy sola en cuanto a mi experiencia y perspectiva del cuidado de los pacientes con ventilación mecánica. Nadie creía que yo hubiera ayudado a los pacientes a atravesar un SDRA grave y semanas de ventilación mecánica. La parte trágica es… que aunque sabía CÓMO mantener a los pacientes despiertos y en movimiento en el ventilador… nunca había aprendido POR QUÉ lo hacemos en la “UCI despierta y caminante”. No entendía la realidad de los comas inducidos médicamente. Nunca había escuchado de los sobrevivientes lo que experimentan durante y después de la sedación e inmovilidad continuas. Acabé creyendo el mito compartido de que los pacientes están “dormidos” bajo sedación y acepté las prácticas que me rodeaban. Yo también sedaba automáticamente a los pacientes justo después de la intubación.
Me arrepiento de no haber hecho preguntas y de no haberme dedicado a la investigación. Si lo hubiera hecho, me habría dado cuenta del contraste drástico en los resultados entre estos dos procesos de atención tan diferentes. No sabia que estaba danando a mis pacientes. Pero si, me di cuenta de la pérdida de contacto humano con mis pacientes. Me di cuenta de que estaba presenciando un tiempo prolongado en la UCI, traqueostomías y altas a rehabilitación en pacientes que ni siquiera estaban tan enfermos como los que había atendido en mi primera UCI. Echaba de menos la satisfacción de conocer de verdad a mis pacientes y verlos salir adelante.
Después de unos años, volví a la “UCI despierta y caminante” mientras continuaba mi formación para obtener mi doctorado. Me sentí aliviada de volver a estar inmersa en el cuidado de pacientes despiertos, orientados, fuertes, comunicativos y autónomos. Todavía no sabía qué significaba todo esto hasta que tuve dos experiencias distintas.
La primera ocurrió cuando estaba en la cafetería de un hospital y una mujer con un andador me gritó: “¡Creía que te conocía!” Me di la vuelta y me inundó la familiaridad. Sus dedos ausentes, su sonrisa… y de repente tuve un flashback. La habitación de la UCI, el ventilador, su neumonía, la ansiedad severa… y ella interrumpió mis pensamientos diciendo: “¡Tú eras mi enfermera en la UCI! Me hacías caminar cuando estaba cansada, y asustada, ¡y creía que te odiaba!” ….Entonces me sentí incómoda. Mi flashback continuó.
Al principio, ella utilizaba un scooter motorizado para moverse. Con su debilidad inicial y su neumonía grave e insuficiencia respiratoria aguda, tenía la traquestomía escrita en su bola de cristal. Sin embargo, seguía escribiendo en su portapapeles: “¡NO quiero ir a una residencia de ancianos!” Su mayor deseo era volver a casa con su pareja y sus perros. Así que… la hicimos caminar. La empujamos.
Cuando empecé a buscar las palabras para explicarme… de repente me di cuenta de que me abrazaba con fuerza y me decía: “…pero me salvaste la vida, y desde entonces te quiero”. Esto me llegó a las entrañas. He seguido contemplando sus palabras durante años desde entonces.
Me di cuenta de que, aunque sí, la había mantenido conectada al respirador, le había dado los antibióticos, le había limpiado la boca, etc… lo que quería decir es… que al mantenerla despierta y moviéndose con el respirador, recuperó la calidad de vida que disfrutaba antes de su estancia en la UCI. Pudo volver a casa y reanudar su vida… y se dio cuenta, antes que yo, de que podía hacerlo porque caminaba con el respirador.
La segunda experiencia, unas semanas más tarde, completé el rompecabezas. Estaba en un avión y mi compañero de asiento me preguntó a qué me dedicaba. Cuando le dije que era enfermera de la UCI, se le quitó el color de la cara inmediatamente. Aunque tenía unos 40 años y parecía estar sano, me habló de su propia estancia en la UCI como paciente. Se estaba sometiendo a un procedimiento endoscópico y sufrió una perforación del esófago y desarrolló un shock séptico.
Mencionó brevemente unas semanas de ventilación mecánica, pero lo único que pudo contar durante los 20 minutos siguientes fue cómo era tener las extremidades clavadas en el suelo mientras los árboles se le caían encima y los demonios salían del cielo y muchos otros escenarios traumáticos de los que aún no podía hablar después de más de 4 años. Con lágrimas en la cara y sollozando a un extraño en el avión, explicó que, aunque la rehabilitación fue dura, como volver a aprender a sentarse, a estar de pie, a caminar, a tragar… lo más duro fue que, durante un año después del alta, cada vez que cerraba los ojos, se perdía de nuevo en ese bosque y revivía esos escenarios.
Los llamo escenarios porque le escuché, me di cuenta de que nosotros, como profesionales clínicos, llamamos a esto delirio en la UCI… pero para él no eran solo alucinaciones o pesadillas… sino que lo que vivió en su coma médicamente inducido era real para él. Se hizo evidente que estaba tan marcado psicológicamente como si esos eventos hubieran ocurrido físicamente. Al cabo de un año, su mujer se divorció de él porque la depresión,el insomnio, la ansiedad, el TEPT y los ataques de pánico habían cambiado su personalidad. Más de 4 años después, aún no había retomado su carrera.
Me dijo que se sentía culpable por compartirlas. Sabía que debía estar agradecido porque el equipo de la UCI le había “salvado la vida”… pero dijo: “Pero he perdido mi vida en la UCI. La vida que conocía antes se ha acabado. Si vuelvo a enfermar, por muy tratable que sea la enfermedad, no volveré a cruzar un dedo del pie por la UCI. No puedo volver a vivir eso”. Creo que lo que quiso decir con “eso” es el delirio. Prefiere morir antes que quedar atrapado en el delirio otra vez.
Bueno, me quedé sorprendida y mortificada. Había trabajado en la UCI durante unos 6 años y nunca había oído nada parecido. Tenía muchas esperanzas de que fuera uno entre un millón. Que su experiencia fuera una rara casualidad. Así que me uní a grupos de supervivientes de la UCI. Pensé que tendría que publicar una pregunta sobre su experiencia… pero enseguida me sentí abrumada por el volumen de mensajes y conversaciones de supervivientes que informaban lo mismo.
Realidades alternativas espantosas, vívidas y traumáticas experimentadas durante la sedación y luego una vida con TEPT y las deficiencias cognitivas posteriores. Me quedé atónita. Luego volví a investigar y descubrí que, efectivamente, esto es común y a menudo se debe a nuestros tratamientos en la UCI. Me enteré de que hay muchas pruebas que demuestran que sedar automáticamente a todos los pacientes con ventilación mecánica aumenta la mortalidad, el delirio, las complicaciones e infecciones adquiridas en el hospital, el tiempo de permanencia en el ventilador y en el hospital, el TEPT después de la UCI, los trastornos cognitivos a largo plazo, la disminución de las tasas de reincorporación al trabajo y, en general, la disminución de la calidad de vida.
No dejaba de pensar: “¡La comunidad de la UCI no conoce esto! ¡Si lo supieran, cambiaríamos la forma de tratar a los pacientes! ¡Esta es la razón por la que la “UCI despierta y caminante” hace lo que hace!” Así nació este podcast. Grabé mis primeros 30 episodios a principios de 2020 y luego llegó el COVID. He continuado recopilando investigaciones, entrevistando a supervivientes, profesionales clínicos y revolucionarios con el fin de proporcionar las herramientas para empoderar a la comunidad de la UCI para crear “UCI despiertas y andantes”.
Ahora tengo 111 episodios dedicados a la exploración del delirio en la UCI, la debilidad adquirida en la UCI, el paquete de medidas ABCDEF aplicado a las UCI de trauma, respiratorias, médico-quirúrgicas, neurológicas y próximamente de quemados. Mi misión es proporcionar los conocimientos y las herramientas para transformar todas las UCI en “UCI despiertas y caminantes” en las que la sedación y la movilidad se apliquen a la atención del paciente solo cuando sea absolutamente necesario y con la mínima duración y dosis. Como consultora, he ayudado a los equipos a cambiar sus prácticas de sedación y movilidad y he saboreado la victoria de ver cómo los equipos informan de la mejora de los resultados de los pacientes, la disminución de los gastos sanitarios y la mejora de la carga de trabajo y el agotamiento del personal. Mejorar la atención al paciente es bueno para todos los lados que componen la UCI.
Por el momento, no estoy en condiciones de traducir o regrabar los 111 episodios anteriores. Sí tengo las transcripciones y citas de cada episodio en inglés organizadas por temas en mi sitio web, https://www.daytonicuconsulting.com. Para resumir la información más conmovedora lo más brevemente posible, creo que es de vital importancia que la comunidad de la UCI comprenda lo siguiente:
El objetivo final del Paquete ABCDEF es crear pacientes más despiertos, cognitivamente comprometidos y físicamente activos para facilitar la autonomía del paciente y la capacidad de expresar sus necesidades físicas, emocionales y espirituales no satisfechas.
Con demasiada frecuencia, nuestros equipos de UCI han implementado el Paquete ABCDEF como un checklist sin sentido, sin proporcionar el “POR QUÉ” debemos evitar y minimizar la sedación y maximizar la movilidad.
Si todos compartiéramos la visión de que la sedación y la inmovilidad son las excepciones en los cuidados críticos, entonces empezaríamos a ser capaces de normalizar realmente el dominio del paquete ABCDEF.
Lo que me gustaría que la comunidad de la UCI entendiera sobre el paquete ABCDEF es que:
- Reduce la mortalidad a los 7 días en un 68%
- Reduce el delirio y el coma de un 25 a un 50%
- Reduce el uso de restricciones físicas en más de un 60%
- Reduce los reingresos en la UCI en un 46%
- Aumenta las altas a casa en un 36% https://www.sccm.org/Clinical-Resources/ICULiberation-Home/ABCDEF-Bundles
- Mejora el entorno de trabajo
- Reduce los gastos sanitarios en al menos un 24-30% https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6579661/
El delirio es un fallo cerebral agudo que duplica el riesgo de morir en el hospital y triplica el riesgo de morir 6 meses después del alta. Por cada día de delirio hay un 10% más de riesgo de muerte. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15082703/ El delirio conduce al trastorno de estrés postraumático y a la demencia post-UCI.
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0022399919301837
La sedación no es sueño, sino que perturba el cerebro de forma tan severa que no puede entrar en el ciclo REM. La privación del sueño es una de las principales vías por las que la sedación provoca el delirio en la UCI. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22078916/ El delerio es una emergencia.
El sistema muscular es un órgano vital para la supervivencia a corto y largo plazo. La atrofia muscular es letal y agrava la enfermedad crítica. Es fundamental preservar los músculos y especialmente los músculos respiratorios y el diafragma durante la enfermedad crítica para sobrevivir, desentubar con éxito y volver a casa. https://annalsofintensivecare.springeropen.com/articles/10.1186/s13613-019-0618-4
La movilidad es una intervención que salva vidas en la UCI. Es una herramienta poderosa para prevenir y tratar el delirio. La movilidad es mucho más fácil y segura para los pacientes y el personal cuando se realiza de forma TEMPRANA y FRECUENTE durante la estancia en la UCI. Hay muy pocas contradicciones para la movilidad durante la enfermedad crítica, incluso con dispositivos como la ventilación mecánica. Se ha demostrado que es segura y factible en múltiples estudios con decenas de miles de eventos de actividad.
La sedación y la inmovilidad suponen mucho trabajo y riesgo para nuestros cuidadores. Los ensayos de despertar son muy difíciles para el personal de enfermería después de que la sedación haya durado períodos prolongados y se haya iniciado y alimentado el delirio y la debilidad adquirida en la UCI. La práctica de permitir que los pacientes se despierten y se muevan lo antes posible evita el delirio y la debilidad adquirida en la UCI, lo que en última instancia, facilita la atención al paciente por parte del equipo de la UCI y, en especial, del personal de enfermería.
Todos hemos visto y sufrido las consecuencias letales y traumáticas de la sedación profunda, la inmovilidad, el delirio y la debilidad adquirida en la UCI. Adaptar las prácticas de sedación y movilidad basadas en la evidencia y retirar el enfoque de sedar automáticamente a cada paciente después de la intubación traerá alivio y curación a la comunidad de la UCI a medida que la carga de trabajo y las tasas de éxito mejoren.
A medida que los profesionales de la UCI comprendan la realidad de nuestras prácticas normales de sedación e inmovilidad, se empoderen con la investigación y luego experimenten el contraste de permitir que los pacientes se despierten y se muevan… entonces estarán ansiosos y entusiasmados por estandarizar este enfoque. Será un proceso de educación, práctica y maduración en la adaptación de un enfoque de una “UCI despierta y móvil”.
Si no practicamos el paquete ABCDEF, no estamos practicando la medicina basada en la evidencia. En última instancia, no estamos dando a los pacientes la mejor oportunidad de sobrevivir y prosperar.
Si puedes leer en inglés, consulta el podcast. También hay un libro electrónico gratuito en mi sitio web que ofrece un resumen conciso de esta información y más de 50 citas. Busca la investigación proporcionada. Comprende las perspectivas de los pacientes. Enseña y guía a tus equipos hacia el futuro de la medicina de cuidados intensivos creando “UCI despiertas y caminantes”. Estoy encantada de ayudar, enseñar y responder a las preguntas. Estamos todos juntos en esto. Tengo grandes esperanzas de que se produzcan grandes cambios.
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